dat istanza di consegna
All'Ufficiale dello Stato Civiledel Comune di Montebelluna
OGGETTO: richiesta consegna delle Disposizioni Anticipate di Trattamento - DAT.
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________
residente a __________________________________ Via __________________________________ n. ____
cittadino/a ___________________ codice fiscale ___________________________ telefono _____________
e-mail ______________________________________ pec ________________________________________
in qualità di DISPONENTE, ai sensi della Legge 22 dicembre 2017, n. 219 (G.U. n. 12 del 16-01-2018)
C H I E D E
di consegnare le proprie DISPOSIZIONI ANTICIPATE DI TRATTAMENTO (D.A.T.) e a tal fine
D I C H I A R A
- di essere persona maggiorenne e capace di intendere e volere;
- di essere residente nel Comune di MONTEBELLUNA
Allega:
- Le proprie disposizioni anticipate di trattamento – DAT;
- Fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità;
- Fotocopia della propria tessera sanitaria in corso di validità.
i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito
del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ________________________
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Firma del disponente (per esteso e leggibile)